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Interventionen auch in Biologika-Ära oft unvermeidlich
In der Therapie entzündlich-rheumatischer Krankheiten hat sich ein Paradigmenwechsel vollzogen hin zum Erreichen des Therapieziels Remission oder zumindest niedriger Krankheitsaktivität. Dies ist insbesondere der Etablierung von Biologika, und vor allem der TNF-Blocker geschuldet, erläuterte Prof. Dr. Stefan Rehart, Frankfurt/M., im Rahmen des DKOU-Kongresses 2011 in Berlin.
Die TNF-Blocker sorgen nach Rehart für eine ausgeprägte Reduktion der Synovialitiden und damit einhergehend einer deutlichen Verminderung der früher sehr häufigen Synovektomien. Zudem kommt es zu einer massiven Verbesserung der Lebensqualität und verstärkten Nachfrage der Betroffenen nach sozialer Teilhabe. Dennoch, so betonte Rehart, bleibt ein Problem bestehen: Die Gelenkdestruktionen infolge der massiven entzündlichen Prozesse entstehen vor allem zu Beginn der Erkrankung in den ersten zwei Jahren und sind dann nicht mehr umkehrbar. Bereits eingetretene Schäden können auch mit den potentesten Biologika nicht repariert, sondern nur noch die Progression aufgehalten werden. Somit steht und fällt der diesbezügliche Therapieerfolg mit der Schnelligkeit der Verordnung von Biologika.
Zu beachten ist hierbei die Aufmerksamkeit der erstbehandelnden Ärzte für die Diagnosestellung mit vielfach erheblichen Verzögerungen. Da Biologika keine First-line-Medikamente darstellen, ist alleine schon deshalb eine zeitliche Verzögerung gegeben. Unter anderem aufgrund der kostenintensiven Behandlung erhalten in Deutschland nur maximal ca. 30 % der Patienten eine solche Therapie, die übrigen 70 % werden alleine mit DMARDs versorgt. Somit finden sich viele Patienten mit zumeist Rheumatoider Arthritis (RA), die keine Biologika erhalten, oder wenn dies doch der Fall ist, oft erst zu einem Zeitpunkt, wo bereits eine Gelenkschädigung eingetreten ist, die es früher oder später operativ zu versorgen gilt. Zudem weist ein nicht unerheblicher Anteil der Patienten unter Biologika doch einige exazerbierende Gelenke mit Schwellungen oder Destruktionen auf, die gleichfalls chirurgisch angegangen werden müssen, so Rehart. Die – auch dank den Biologika – zunehmende Mobilisation von Rheumapatienten in Freizeit und Sport führt ebenfalls zu einer steigenden Rate an Traumata, da die Betroffenen in erhöhtem Maße auch an ganz normalen sozialen Aktivitäten partizipieren.
Die Behandlung traumatischer Patienten unter immunmodulierender Medikation ist besonders schwierig und bedarf in der Regel orthopädisch-rheumatologischer Kompetenz, führte Rehart weiter aus. Operative Eingriffe bei dieser Patientengruppe erfordern bei den typischen Zerstörungsmustern eine Behandlung, die mit den Besonderheiten in Bezug auf Osteoporose, Hautinstabilitäten, erhöhten Infektionsraten, dem Management der spezifischen Medikation, des multilokulären Befalls und der Affektion innerer Organe (Herz, Niere, GI-Trakt etc.) vertraut ist.
Festgehalten werden kann, dass die Zahl der endoprothetischen oder arthrodetischen Eingriffe, also die rekonstruktiven Versorgungen, tendenziell zunimmt. Zu hoffen bleibt laut Rehart, dass die rheumatischen Erkrankungen noch rascher diagnostiziert und sehr schnell einer hochwirksamen Medikation zugeführt werden. Dann haben viele dieser Patienten die Chance, in ihrem Leben relativ wenige operative Eingriffe durchmachen zu müssen. Eine Evidenz in der Literatur über eindeutig sinkende Operationszahlen bei diesen Erkrankungen in der Ära der Biologika findet sich bislang jedoch nicht, merkte Rehart an.
Auf absehbare Zeit darf als sicher gelten, dass das Zeitalter der alleinigen medikamentösen Therapie bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Krankheiten noch nicht propagiert werden kann. Die operative Sanierung der destruierten Gelenke wird auch künftig noch einen hohen Stellenwert im Behandlungskonzept aufweisen.
Quelle: Symposium im Rahmen des DKOU-Kongresses, Berlin, 28. Oktober 2011