Bei der EGPA stellen orale Glukokortikoide (GK) und Immunsuppressiva (IS) weiterhin die Basis der Standardversorgung (SoC) dar. Ihr Langzeitgebrauch ist jedoch mit unerwünschten Ereignissen assoziiert und auch Rezidive sind relativ häufig. In der multizentrischen, 52-wöchigen, randomisierten, doppelblinden, aktiv-kontrollierten Parallelgruppen-Phase-III-Nichtunterlegenheitsstudie MANDARA wurde bei rezidivierenden oder refraktären EGPA-Patienten auf einer SoC die Effektivität und Sicherheit des ebenfalls bereits bei schwerem eosinophilen Asthma zugelassenen Benralizumab und dem IL-5-Inhibitor Mepolizumab (das einzige für EGPA zugelassene Medikament) untersucht bzw. verglichen.
In die Studie eingeschlossen wurden 140 erwachsene Patienten (im Mittel 52,3 Jahre, 60 % Frauen) mit einer dokumentierten EGPA basierend auf Asthma und Eosinophilie und ≥2 zusätzlichen EGPA-Merkmalen sowie einer anamnestisch rezidivierenden oder refraktären Erkrankung, die eine stabile Therapie mit oralen GK (≥7,5 mg/Tag) mit oder ohne stabiler Gabe von Immunsuppressiva für ≥4 Wochen vor Randomisierung erhielten. Im Verhältnis 1:1 wurden die Patienten für 52 Wochen auf s.c. Benralizumab 1x 30 mg oder s.c. Mepolizumab 3x 100 mg alle 4 Wochen randomisiert, orale GK wurden nach erreichter Krankheitskontrolle reduziert. Primärer Endpunkt war der Anteil von Patienten in einer Remission (definiert als Birmingham Vasculitis Activity Score [BVAS] =0 und GK-Dosis ≤4 mg/Tag) in den Wochen 36 und 48 (präspezifizierte Nicht-Unterlegenheits-Marge -25 Prozentpunkte). Als sekundäre Endpunkte wurden die Remissionsdauer, Zeit bis zum ersten Rezidiv, Einnahme oraler GK, Eosinophilen-Zahl und Sicherheit erfasst.
Die adjustierte Remissionsrate betrug in den Wochen 36 und 48 59,2 % unter Benralizumab vs. 56,5 % unter Mepolizumab (Δ2,71 %, 95% KI -12,54 bis 17,96; p=0,7278), was eine Nichtunterlegenheit (aber nicht Überlegenheit) von Benralizumab gegenüber Mepolizumab bestätigte. Einen isolierten BVAS =0 erreichten 83,0 vs. 84,2 %, eine GK-Dosis ≤4 mg/Tag 62,1 vs. 57,9 % der Patienten. Im Hinblick auf eine 100 %-Reduktion der GK-Dosis (initial 11 mg/Tag) von Woche 48-52 zeigte sich ein signifikanter Vorteil von Benralizumab (41,4 vs. 25,8 %; p=0,041) (Abb.), häufiger gelang auch eine Reduktion um ≥50 % (86,1 vs. 73,9 %). Die Remissionsdauer, Zeit bis zum ersten Rezidiv und Rezidivraten (jeweils 30 %) waren vergleichbar. Die mittlere Eosinophilen-Zahl sank unter Benralizumab von zu Baseline 306,0 auf 32,4/µl in Woche 52 und unter Mepolizumab von 384,9 auf 71,8/µl. Zu unerwünschten Ereignissen (UE) kam es bei 90,0 % der Patienten unter Benralizumab vs. 95,7 % unter Mepolizumab, meist handelte es sich um COVID-19 (21,4 vs. 27,1 %), Kopfschmerzen (17,1 vs. 15,7 %) und Arthralgien (17,1 vs. 11,4 %). Schwere UE traten bei 5,7 vs. 12,9 % der Teilnehmer auf, bei 2 Patienten auf Mepolizumab führten diese zu einem Therapieabbruch.
Kompakt
Die MANDARA-Studie belegt in der Remissionsinduktion von Patienten mit rezidivierender oder refraktärer EGPA eine Nichtunterlegenheit von Benralizumab versus Mepolizumab (in Kombination mit SoC) sowie stärkere Reduktion des Steroidbedarfs. Angesichts einer recht guten Verträglichkeit erscheint eine spätere Zulassung recht wahrscheinlich.
Quelle: N Engl J Med 2024; 390(10): 911-921
